В текущем году вступили в силу важные изменения в системе ОСМС. Они касаются повышения верхнего предела базы для взносов, расширения охвата социально уязвимых категорий населения и увеличения льготного периода сохранения статуса застрахованного. О том, как эти нововведения отразятся на жителях Жетісу, какие меры поддержки предусмотрены для граждан и как работает механизм справедливого распределения взносов, рассказал исполняющий обязанности директора филиала Фонда социального медицинского страхования по области Жетісу Арыстанбек Утегулов.  

Вводится повышение верхнего предела базы для взносов в ОСМС. Затронет ли это большинство граждан?

- Повышение касается только верхнего порога доходов. С 1 января 2026 года он составляет до 20 МЗП для работников и до 40 МЗП для работодателей. При этом ставки взносов не меняются. Новая модель делает систему более справедливой. Ранее граждане с высокими доходами платили пропорционально меньше. По республике это обеспечит дополнительное поступление порядка 200 млрд тенге в систему ОСМС.

Как решается вопрос охвата ОСМС социально уязвимых категорий населения в области Жетісу?

- С 2026 года за счёт средств местных бюджетов системой ОСМС дополнительно охвачены порядка 30 тысяч граждан области Жетісу с кризисным и экстренным уровнем социального благополучия - это категории Д и Е. Взносы за них уплачиваются местными исполнительными органами по факту обращения за медицинской помощью. Также на местные бюджеты возложена оплата взносов за официально зарегистрированных безработных.

Что изменилось в части сохранения статуса застрахованного?

- Для граждан, которые непрерывно уплачивали взносы в ОСМС в течение пяти лет, с 2026 года льготный период сохранения статуса увеличен с трёх до шести месяцев при временном отсутствии платежей. Это важная мера поддержки людей, оказавшихся в сложной финансовой ситуации. При этом необходимо помнить, что пропущенные взносы нужно будет оплатить, чтобы сохранить статус.

На сегодняшний день в области Жетісу в системе ОСМС остаются незастрахованными 82 тысячи человек. Для граждан трудоспособного возраста вход в систему остаётся доступным — 4 250 тенге в месяц или 51 тысяча тенге в год. Это относительно небольшая сумма, которая обеспечивает доступ к широкому спектру медицинских услуг.

Что делать, если у человека отсутствует статус, но ему требуется срочная медицинская помощь?

- Неотложная медицинская помощь входит в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. И для ее получения статус застрахованного не нужен. Сюда входит вызов бригады скорой помощи, оказание медпомощи при травмах, ушибах, ожогах, при острых состояниях. В том числе может быть проведена экстренная операция. ОСМС же – это медицинские услуги, которые оказываются в плановом порядке, когда нет срочности.

Что делать, если у льготника статус «не застрахован»?

- Все зависит от того, к какой именно льготной категории относится данный гражданин. К примеру, по школьникам и студентам сведения поступают из специальных информационных систем сферы образования. По безработным, получателям АСП – из баз Минтруда и социальной защиты. Соответствующие структуры и госорганы проводят актуализацию данных.

В целом, если человек имеет льготную категорию, но у него отсутствует статус застрахованного в ОСМС, ему необходимо обратиться в НАО Государственную корпорацию «Правительство для граждан» для ее подтверждения.

Также можно подать заявление в Фонд медстрахования для получения временного статуса, застрахованного в ОСМС через мобильное приложение Qoldau 24/7. Для этого потребуется предоставить документ, подтверждающий принадлежность к льготной категории (справку с ВУЗа, удостоверение инвалида) и документы, удостоверяющие личность.

Что делать, если отказывают в медицинской помощи из-за отсутствия врачей или заполненности очереди?

- Если в поликлинике обслуживания нет нужного профильного врача для получения консультации или определенного оборудования для прохождения той или иной диагностической услуги, либо есть необходимые специалисты и оборудование, но запись заполнена, то пациент имеет право попросить направление в другую клинику, в том числе и частную. Важно, чтобы она состояла в базе поставщиков Фонда.

При этом не имеет значения, есть ли договор соисполнения между поликлиникой пациента и данной клиникой, поскольку он формируется автоматически в информационной системе при создании направления.

В целом, если пациенту отказывают в направлении или медпомощи при наличии медицинских показаний для ее оказания, он вправе обратиться в Службу поддержки пациентов и внутренней экспертизы. Они созданы в каждой медорганизации и решают вопросы по принципу «здесь и сейчас».

Что происходит со взносами, если не обращался за медицинской помощью в течение года?

- Важно понимать, что система ОСМС является солидарной и не подразумевает накопительных личных счетов. Все взносы и отчисления поступают на единый специальный свет в Национальном банке. Оттуда они ежемесячно направляются на оплату медицинским организациям за оказанные ими медицинские услуги по ОСМС. То есть в целом за пациентов, которые лечились по ОСМС. Это предусмотрено для того, чтобы не ограничивать каждого человека в объеме получаемой им медицинской помощи, так как некоторые медицинские услуги стоят несколько сотен и даже миллионы тенге. Покрыть такую услугу за счет личных взносов пациента невозможно, так как в год максимальный размер взносов составляет 204 000 тенге.

В конце года оставшиеся на едином счете средства ОСМС переходят на следующий календарный год и направляются в виде аванса медицинским организациям в начале года.