- Расскажите в целом о системе медстрахования и для чего она нужна?

-  Система ОСМС построена на принципах социальной ориентированности и солидарности. И для каждого человека, имеющего статус «Застрахован» в системе обеспечена медицинская помощь без необходимости платить за каждое посещение врача или лечение из собственного кармана. Кроме того, система обязательного социального медицинского страхования способствует более эффективному использованию ресурсов здравоохранения и повышению качества предоставляемых услуг. Гражданин автоматически становится застрахованным, если за него вносятся взносы. Таким образом, за минимальную сумму страховых взносов он получает доступ ко всему пакету медицинским услуг, дорогостоящим в том числе. Фонд в свою очередь заключает договора с поставщиками медуслуг, которые соответствуют определенным требованиям и строго контролирует качество медицинской помощи. 

 

- Почему ОСМС не является накопительной системой? Одна из частых претензий заключается в том, что кто-то ходит в поликлиники раз в год, а отчисления делает регулярно. Люди возмущены, что их деньги идут на лечение других.

- Система ОСМС является солидарной, а не накопительной. Не имеет значения, обращался ли конкретный человек за медицинской помощью, так как здесь не предусмотрены персональные счета с накоплениями взносов. Казахстанскую модель построили как социально ориентированную, чтобы не ограничивать пациента в объеме и стоимости получаемого лечения, которое ему требуется по состоянию здоровья. Рассмотрим на примере. Накопительная система невыгодна самим пациентам. Так, при оплате самостоятельным плательщиком по 4 250 тенге в месяц за год накопится 51 тыс. тенге. Данных средств недостаточно даже для прохождения обследования. А при максимально возможном взносе в 17 тыс. тенге в месяц за год накопится 204 тыс. тенге. Эта сумма не покроет даже простую операцию при необходимости. Накопленных средств не хватит, чтобы покрыть стоимость лечения. Такой подход будет невыгоден самому пациенту. 

 

- Какие медицинские услуги относятся к ОСМС, а какие нет?

- Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «Застрахован», могут получать широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно. В перечень обязательного социального медицинского страхования входят диагностика и лечение заболеваний, профилактические медицинские осмотры, прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП, динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями и многое другое.  Также вне зависимости от статуса «застрахован» каждый может получить медицинскую помощь в экстренных случаях в рамках пакета гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. 

 

- Расскажите о стоматологической помощи в рамках ОСМС?

- Стоматологическая помощь в пакете ОСМС на сегодня предос¬тавляется, но только отдельным категориям граждан. Плановую могут получить дети до 18 лет и беременные женщины, о чем, кстати, тоже многие не знают. Экстренная доступна 10 категориям граждан, в числе которых также есть дети и беременные, лиц с инвалидностью 1, 2, 3 групп; получатели адресной социальной помощи; пенсионеры по возрасту; пациенты с инфекционными, социально-значимыми заболеваниями и представляющими опасность для окружающих; неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом и уход за инвалидом первой группы с детства, а также многодетные матери, награжденным подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа».

 

- В поликлиниках па¬циен¬там отказывают, ссылаясь на отсутствие договора соисполнения либо на то, что исчерпан месячный лимит, который им ставит фонд. Насколько это правомерно?

- Если все процедуры проведены правильно, то таких ситуаций быть не должно. Договор с субъектом здравоохранения заключен с учетом анализа прошлых лет и прог¬нозами по росту численности населения, заболеваемости, а главное – темпа исполнения. Как правило, сумма договора каждый год выше.

В рамках общей суммы заключенного договора предусмотрено помесячное распределение объемов. Это необходимо для того, чтобы медорганизация могла планомерно оказывать медицинские услуги, осваивать годовой объем и дисциплинированно подходить к этому. К сожалению, мы сталкивались с фактами, когда некоторые недобросовестные поставщики за несколько месяцев чудесным образом исполняли годовой объем и даже перевыполняли его, а затем требовали оплатить эти расходы сверх договора, что неправомерно.

А поскольку филиал Фонда, прежде чем произвести оплату за оказанные услуги, проводит мониторинг качества и объемов медицинской помощи, то при анализе мы выявили неподтвержденные случаи оказания медуслуг (приписки). За такие факты фонд снимает 300% стои¬мости приписанной услуги. К примеру, за 2023 год экспертами филиала фонда выявлены неподтвержденные случаи оказания медицинской помощи/услуг, так называемые «Приписки» (фактически не оказанные услуги) в количестве более 3 498 дефектов, на сумму более 29 млн.тенге. То есть отсутствие финансовой дисциплины и добросовестности у некоторых поставщиков медицинской помощи, а также должного менеджмента приводит к таким последствиям.

 

- Если гражданин долгое время не оплачивал ОСМС в виду отсутствия дохода, и начал оплачивать, нужно ли ему восполнить сумму взноса за период, который он не оплачивал?

- В 2022 году были изменения в Законе об ОСМС, которые предусматривает оплату взносов на 12 месяцев вперед. Да, раньше, чтобы приобрести статус самостоятельным плательщикам необходимо было оплачивать задолженность за прошедший период. Но сейчас это не является обязательством.  Человек может оплатить 12 месяцев вперед начиная с текущего месяца и быть застрахованным на год вперед. При этом важно отметить, что при потере дохода человек должен официально встать на учет в качестве безработного в центр занятости и за него взносы будет оплачивать государство. В таком случае он не утеряет статус. 

 

- Минимальная сумма взноса ОСМС и сколько в процентах удерживается с зарплаты?

- Каждый год ставки по взносам и отчислениям на ОСМС остаются прежними. Но из-за утверждения нового размера минимальной заработной платы, которая является базовым расчетным показателем, конечные суммы корректируются. Таким образом в 2024 году работодатели производят отчисления за работника в размере 3% от заработной платы, при этом облагаемый ежемесячный доход не должен превышать 10 МЗП, то есть максимально возможная сумма отчислений работодателя составит 25 500 тенге в месяц. Эти средства не удерживаются из зарплаты работника, их работодатель оплачивает за счет предприятия. А от зарплаты работника удерживается 2% для взноса за ОСМС. Также и работники, оказывающие услуги на основе договора ГПХ, делают взносы на ОСМС в размере 2% ежемесячного дохода. Объект обложения не должен превышать 10 МЗП в месяц со всех рабочих мест, то есть максимально возможный взнос работника составит 17 000 тенге. Индивидуальные предприниматели оплачивают взносы за ОСМС 5% от 1,4-кратного МЗП. В 2024 году это 5 950 тенге. А для самостоятельных плательщиков размер взносов исчисляется по формуле: 5% * 1 МЗП, то есть 4 250 тенге.

 

- Есть ли положительные/отрицательные результаты в медицине на сегодняшний день, после внедрения ОСМС?

- В отечественном здравоохранении на протяжении многих лет складывался дефицит финансирования. Из-за этого росли карманные расходы населения, то есть граждане вынуждены были получать медуслуги за свой счет. Для решения этой проблемы было решено внедрить систему ОСМС, которая позволила увеличить финансирование медпомощи. Если до ОСМС финансирование отечественного здравоохранения составляло 1 трлн тенге, то в 2024 году план закупа составляет уже 2,8 трлн тенге. Как видно, результаты есть даже по итогам 4 лет – рост почти в 3 раза. Это сказалось на расширении перечня доступных медуслуг, дополнительные финансовые средства направлены на решение вопросов, ранее испытывавших дефицит финансирования. К примеру, объем финансирования высокотехнологичных медуслуг, таких как кардио-, нейрохирургия, ЭКО, трансплантология увеличен в 3,5 раза, медреабилитации и консультативно-диагностической помощи в 12,5 раза. Доступнее стали та же магнитно-резонансная томография, дорогостоящие высокотехнологичные операции. Однако все еще имеют место вопросы доступности и качества оказываемой медицинской помощи. В этой части необходима работа со стороны всех участников сферы здравоохранения, в том числе управлений здравоохранения, которые отвечают за организацию медицинской помощи в регионе, за обеспеченность кадрами и оборудованием. Есть нарекания и к самим медицинским организациям, которые должны наладить менеджмент у себя внутри – укомплектовать штат, пересматривать график работы врачей, вести работу по сокращению очередей. Есть много поликлиник, где сумели перестроить процессы, снизить нагрузку на участки и профильных врачей, приняли меры по оптимизации процессов. 

 

- Какие вы видите существующие проблемы в медицине на сегодняшний день?

- Оценивать саму медицину Фонд все-таки не может, так как является финансовым оператором системы здравоохранения. В рамках своей компетенции мы можем отметить финансовые стороны вопроса. 

Одной из важных тем на повестке дня является кредиторская задолженность медицинских организаций. Как отметил в ходе расширенной коллегии Министерства здравоохранения глава Фонда Абылкаир Скаков, за 2023 год она выросла по стране на 4% и составила 82,3 млрд тенге, но количественно сократилась на 20%, поскольку 83 медорганизации вышли из списка должников. 

Если говорить по нашему региону, наблюдается снижение задолженности на 26% в сравнении с прошлым годом. 96% государственные, 4% частные. 54% должников это стационары. 

При этом парадоксально, что многие организации имеют прибыль, но при этом растет и кредиторская задолженность. Анализ также показал, что у стационаров с одинаковыми коечным фондом и штатной численностью могут быть кардинально разные ситуации с кредиторской задолженностью.  То есть возникают вопросы как к качеству финансовой отчетности медорганизаций, так и к достоверности кредиторской задолженности. В этой связи Фондом были озвучены предложения по повышению прозрачности финансово-хозяйственной деятельности медицинских поставщиков, а также инициированию внешнего государственного аудита касательно обоснованности кредиторской задолженности и достоверности финансовой отчетности. 

 

- Спасибо за интервью!